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关于全区民营医院医保资金使用与管理情况的视察报告

    时间:2018-08-09 11:19 来源:区人大办

2018727日区十届人大常委会第十四次会议审议通过) 

      

  根据区人大常委会2018年工作要点安排,6月11日至22日,区人大常委会组织视察组,对全区民营医院医保资金使用与管理情况进行了视察现将视察情况报告如下。 

  一、视察背景 

  中央新医改方案强调“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则,建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系”近年来,各地认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求,积极推进、健全全民医保体系建设,尤其是将民营医院纳入城镇职工和新农合定点医疗机构管理,有效解决了地方定点医院医疗资源总量不足的矛盾,拓宽了城镇职工及参合农民就医渠道,缓解了群众“看病难、看病贵”的问题,也为广大群众提供了更多的就医选择,受益人群逐渐扩大。但是,由于多数民营医院的盈利目的和各种客观原因,致使其在医疗服务中难以严格遵守医保政策,涉及医保违规事件时有发生,不仅对医保统筹基金造成了很大损失,同时也对社会造成了诸多不良影响。 

  区人大常委会视察组对全区民营医院医保资金使用与管理情况进行视察,旨在找出存在的主要问题,以更好规范民营医院日常诊疗行为,更好服务参保就医人员和维护广大群众的切身利益。 

  二、视察内容和方式 

  (一)主要内容。包括政府对民营医院的监管情况、定点民营医院贯彻执行医保政策情况、对医保资金使用与管理情况和“五险合一”信息系统上线运行情况。 

  (二)方式过程。采取问卷调查、培训学习、现场查看询问和召开汇报会相结合的方式进行。 

  一是开展问卷调查。6月11日—20日,视察组分别在中街街道新民路社区、白水镇白水村发放调查问卷,对民营医院医保政策落实情况进行社会面调查。发出调查问卷200份,收回186份有效问卷184份。 

  二是组织培训学习。6月21日,区人大常委会围绕医保相关政策规定、“五险合一”信息系统上线运行情况等方面的内容对视察组成员进行了专题培训。 

  三是现场视察询问。6月22日上午,视察组先后深入北大医院、和平医院、广济医院、华康医院,听取各医院负责人汇报,部分人大代表现场进行了询问。区人社局、相关医院负责人就职工、居民和农民医保参保、医保基金运行、医保基金保障和医院医保资金监管等情况作了答复。 

  四是座谈汇报交流。视察结束后,召开了汇报座谈会,听取了区政府关于全区民营医院医保资金使用与管理情况的汇报,视察组成员与相关部门、医院负责人面对面座谈交流,提出意见建议区人社局、区财政局、区卫计局、区审计局、区食药监局、区工商局负责人针对代表提出的如何做好民营医院监督、医保基金管理、城乡医保整合等方面问题,向视察组作了详实的解答。 

  三、基本情况和工作成效 

  目前,全区有民营医疗机构94家,其中民营医院20家(综合医院8家,中医综合医院4家,其他专科医院8家),纳入区基本医疗保险定点医疗机构的民营医院17家。截止2017年底,全区城乡居民基本医疗保险参保385074人,城镇职工基本医疗保险25157人,参保率分别达到95.8%和99.2%;全区参保人员本地住院71331人次,其中民营医院住院21791人次,占住院人次数的30.5%;全区支付本地住院医疗保险基金17460万元,其中支付民营医院医疗保险基金3584.3万元,占本地住院基金支出的20.5%。 

  视察组认为,近年来,区政府认真贯彻落实中央和省市医保工作的决策部署,坚持不断完善医保体系,加强医保基金监管,强化定点医药机构管理,狠抓医疗保险信息化建设,全力支持民营医院发展民营医院在区域医疗服务体系中的地位和认可度进一步提高,涌现出了平凉和平医院、平凉皇甫谧思平医院等一批社会认可、知名度高的品牌民营医院基本形成了广覆盖、多层次、城乡一体的医疗保障体系和人人享有基本医保的制度格局,较好地保障了城乡群众的基本医保需求。 

  (一)发挥政府作用,规范医疗机构审批,民营医院规模数量不断增加。近年来,为满足人民群众日益增长的、不同层次的医疗服务需求,国家在大力发展全民基本医疗卫生服务机构的同时,出台相关优惠政策鼓励个人依法行医,作为医疗服务的有益补充,民营医疗机构应运而生并不断发展壮大。区政府认真执行国家和省市出台的相关政策措施,加快推进民营资本办医工作,严格按照《平凉市医疗卫生服务体系规划(2016-2020)》规定,支持民营资本进入医疗卫生服务领域,做到了与公立医疗机构一视同仁。同时对于符合规划条件和准入资质的民营医疗机构,大型设施配置予以优先考虑。大力推进“中华崆峒养生地”建设,打造“国医养生”名片,加快民营中医类机构发展。区直相关职能部门将民营医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围,在医保定点、人才队伍建设等方面给予扶持引导,促进了民营医疗机构健康发展。截止2017年底,全区民营医院数量总诊疗人数分别2012年增长了42.8%和89.3%(详见表一)。 

  表一:2012年至2017年全区民营医院发展情况统计表 

年份 

医院数量 

床位数 

医务人员数量 

总诊疗人数 

备注 

2012 

14 

880 

396 

49866 

  

2017 

20 

1307 

620 

94398 

  

增长 

42.8% 

48.5% 

56.6% 

89.3% 

  

  (二)优化发展环境,加强定点医保准入管理,民营医院业务能力不断提高。区政府严格执行市卫计委下发的《关于进一步规范民营医院新农合定点准入的通知》《平凉市城镇基本医疗保险定点医药机构准入评估办法(暂行)》等文件规定,明确了民营医院定点医疗机构准入条件、申报资料、考核监管措施,积极支持并按照有关程序将符合条件的民营医院纳入社会保障的定点服务机构范围,严格审批,并向社会公开。相关民营医院经医疗保险经办机构验收通过后,签订《医疗服务协议》,为医疗保险参保人员提供医疗服务。相关职能部门不断加强医疗保险基金规章制度建设,建立健全各项基金内控监督机制和财务会计制度,完善各项业务流程,确保民营医院医疗保险业务经办和基金管理有规可依、有章可循。注重优化民营医院发展环境,大力支持民营医院积极引进中高端人才,组织开展多方面的科技交流与合作。目前,全区民营医院门类设置齐全,覆盖综合、骨科、肛肠、口腔、康复、中医、美容等类别,对辖区公立医疗资源进行了有益补充,满足了患者更多层次健康需求,初步形成了管理科学、业务规范、监控有效、考评严格的医疗保险基金监管体系,确保了定点医疗机构,特别是民营医院医疗保险基金规范运行。 

  (三)完善监管机制,落实相关工作制度,民营医院管理和服务水平不断提升。积极培育和引导民营医院增强社会责任意识,强化医务人员执业道德和诚信教育。相关主管单位和卫计综合监督执法机构依法履行监督管理职能,制定了《崆峒区“两定”医疗机构管理办法》与定点医疗机构签订《医疗服务协议》,实行协议管理,加大对落实情况的监督检查。定期对民营医院及其医务人员的执业情况进行检查、评估和审核,严厉打击损害公众利益的行为,维护医疗卫生服务秩序。坚持随机抽查制度,重点抽查住院患者是否在床、是否冒名顶替、是否长期挂床等现象坚持实行“先诊疗后付费”即时结算制度,纳入定点医疗机构管理的民营医院,对参加基本医疗保险的建档立卡贫困户参保人员全部实行免交押金、“先诊疗后付费”制度纳入定点医疗机构管理的民营医院因病住院产生的住院费用,参保患者出院时只支付应由本人自付的费用。同时,先后组织开展了对民营医院卫生监督综合执法检查、医疗收费、医院感染管理、打击非法行医等专项检查行动,集中开展突出问题专项整治,严肃查处打击民营医疗机构各类违法行为。 

  (四)注重与时俱进,开通“五险合一”信息系统,民营医院信息化建设不断加强。建立完整的医院信息管理与信息系统是政府、卫生主管部门及物价和保险等相关部门对医院的要求,是竞争日趋激烈的医疗行业对医院的要求,是患者对医院的需求。我区于2017年5月开通“五险合一”信息管理系统,全区定点医疗机构包括民营医院对现有HIS端医保接口进行了升级改造,6月,市区“五险合一”系统正式上线运行,顺利通过人社部系统测试,并确定平凉市人民医院等4公立医院和1家民营医院对接国家跨省异地就医结算平台。2018年1月,建成医保智能监控系统并投入试运行,包括全区17家民营医院全部纳入医保智能监控系统管理,实现了从对传统医疗机构监管对具体医疗行为监管的改变,对小病大治、过度用药、过度检查、过度医疗等违规行为进行智能监控,规范医疗机构的医疗行为。 

  四、存在的问题 

  (一)发展规模和社会认可度不统一。多年来,民营医院发展规模和数量上突飞猛进,但与之相关的社会认可度和所承担的社会责任没有相互对应统一(详见表二)。 

  表二:全区综合性公立医院和民营医院发展情况统计表 

        医院 

参数 

总数 

综合性公立医院 

民营医院 

备注 

数量 

占比 

数量 

占比 

医院数量 

47 

5 

10.6% 

20 

42.6% 

  

床位数 

4253 

1560 

36.7% 

1327 

31.2% 

  

医务人员数量 

2543 

783 

30.7% 

620 

24.4% 

  

总诊疗人数 

324382 

215379 

66.4% 

94398 

29.1% 

  

  图表显示,截止2017年底,在医院数量、床位数、医务人员总数等大致相同的情况下,公立医院每年所接收的总诊疗人数是民营医院的1倍多。从社会面调查问卷中分析看,在问及“您就医是否愿意选择民营医院”时,184份问卷中只有72人选择“愿意”,所占比重不足40%;在问及“您住院期间,民营医院有没有及时向您提供‘每日费用清单’”时,有119人的选择“没有”,所占比重高达65%。以上图表和调查可以看出,民营医院的数量增加较快,但总诊疗人数依然较少,社会认可度较低。 

  (二)医保监管等相关管理制度不够健全。主要表现在医保经办机构对民营定点医疗机构主要是通过协议的形式管理,部分民营定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起,增加了监管难度。从调查问卷中看,在问及“治疗期间民营医院是否存在以所谓‘医保定额不够’为由,要求您提前出院或者再次办理入院登记”时,184份问卷中有106人选择“存在”,所占比重达58%;在问及“您认为民营医院在执行医保政策方面做得好还是一般”时,只有27人选择“好”,所占比重不足15%。 

  (三)自身发展后劲不足。全区民营医院投资主体多为“小资本”,有的民营医院片面追求短期经济利益,对长远发展考虑欠缺,业务用房依靠租赁,提高业务量主要依赖广告,而对提高医疗技术水平和服务质量重视不够。部分民营医院经营者管理水平有待提升,各类规章制度不健全,医疗行为不够规范,影响医疗质量与安全,患者投诉仍较多。全区具有特色的民营医院仍为少数,绝大部分民营医院缺乏专科特色。 

  (四)医疗专业技术人才比较缺乏。由于社会对民营医院仍存在偏见,民营医院人才招不进、留不住问题还比较突出。全区只有少数民营医院拥有为数不多的医疗骨干,绝大部分民营医院必须依靠聘用区内外公立医院退休老专家、依靠医疗合作、期盼放开医师多点执业政策解决人才不足问题。 

  (五)诚信度有待进一步提升。由于民营医院发展参差不齐个别民营医院存在虚假诊断、发布虚假广告、骗取医保等情况,造成民营医院的信誉受损,直接影响民营医院的发展。个别民营医院还存在过度检查和开具大处方现象。从调查问卷分析看,在问及“您认为民营医院医护人员的服务态度如何”时,184份问卷中有116人选择“一般”,占比63%,还有6人选择“差”;在问及“您认为民营医院服务质量如何”时,有108人选择“一般”,占比59%,还有11人选择“差”。 

  五、意见和建议 

  (一)进一步健全完善民营医院监管机制建议区政府和相关职能部门根据实际情况,尽快制定对民营医疗机构的管理政策、制度办法和措施,明确相关部门的监管职责,切实加强民营医院的监管,促进民营医疗机构健康发展。进一步完善卫生、社保、食药监、工商等多部门联动监管机制,推行属地化管理,强化医疗服务质量监管和医疗市场日常监管,依法规范民营医院从业行为。 

  (二)进一步合理布局区域医疗资源。建议政府将民营医疗机构纳入全区经济社会发展规划和医疗卫生事业发展规划,统筹兼顾,合理布局,加快形成公办民办互补、有序竞争和良性发展的多元办医格局。针对医疗服务需求和资源布局现状,研究制订社会资本办医方案,给民营资本预留足够发展空间,形成一定数量规模和业务占比的民营医疗服务市场,促进医疗机构合理布局,进一步缓解群众“看病难,看病贵”的难题。 

  (三)进一步加大对民营医院的监管力度。相关职能部门和医保经办单位要加强对民营医院管理,定期不定期的抽查住院情况,重点查看在床人数和检查及用药的规范性,防止过度检查、小病大治、重复治疗及用药而导致医疗保险资金的浪费;要加强对民营医院服务质量的监管,切实提高医院服务水平。 

  (四)进一步加大执法监管力度。政府相关职能要协调配合,强化对医疗机构的监管,严肃查处超范围执业、虚假医药广告等违法违规行为,规范民营医院执业行为,并指导现有民营医院提档升级,开展等级医院评审、质量认证等活动。要加强对医疗行为的督促检查,对不合理行为视其情况轻重给予相应的惩处,并予以通报,切实起到“查处一个、教育一片”的作用。要敦促民营医院自觉遵守医疗机构管理相关法律、法规以及行业规范,自觉执行财务、税收、医保等政策规定,用良好形象赢得群众信任。 

  (五)进一步加强医疗人才队伍建设。完善民营医疗机构人员双向流动机制,引导建立各项激励机制,积极引进和培养人才,建立长远的发展战略。推进医师多点执业,积极引导并鼓励公立医院医生到民营医疗卫生机构多点执业。加强医联体建设,鼓励社会办医疗机构加入城市医联体、县域医共体或区域专科联盟。 

  (六)进一步鼓励和支持民营医院发展特色专科。引导民营医院与公立医院开展错位竞争,发展特色专科,鼓励引进新技术、开展新项目,提供特色诊疗服务,对民营医院引进填补我区空白的新技术、新项目,财政给予适当补助,医保给予倾斜支持。积极探索支持公立医院以品牌、管理团队、医疗技术入股,参与经营或托管非公立医疗机构。 

  (七)进一步塑造民营医院良好诚信服务形象。民营医院要加强诚信建设,树立良好的职业道德和行业行风,杜绝小病大治,切实塑造民营医院良好诚信服务形象。加大对服务质量佳、社会责任感强、群众反映好的民营医院宣传力度,树立正面形象,扩大社会办医的影响,形成全社会支持民营医院发展的良好氛围。