2021年平凉市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果政策20问

　　一、参保如何办？

　　1.为什么要参加城乡居民基本医疗保险？

　　（1）城乡居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要保障，只有参加基本医疗保险，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

　　（2）基本医疗保险是国家为居民提供的社会保障之一，保险基金大部分由国家财政补贴，个人缴费不足三分之一，如2021 年个人缴费280元，国家补助580元。只有参加城乡居民基本医疗保险，才能充分享受国家的好政策。

　　2.城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

　　（1）农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

　　（2）各类全日制普通大中专学生；

　　（3）办理了当地居住证的人员；

　　（4）国家和省市规定的其他人员。

　　3.城乡居民如何参加基本医疗保险？

　　城乡居民首先在户籍所在地（居住证办理地）乡镇人民政府或社区，持身份证（居住证）或户口簿进行参保登记，再到税务部门委托的代征银行（农业银行、农商银行等）的网点进行缴费，也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

　　4.城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

　　原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。

　　5.新生儿如何参保？

　　当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。

　　6.2021年农村低收入人口在参保缴费方面享受哪些资助政策？

　　（1）对城乡特困人员（含孤儿）、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，由政府通过医疗救助资金全额资助代缴。

　　（2）对已脱贫人口、农村二三四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，政府通过医疗救助资金按照每人不低于100元的标准给予定额资助。

　　二、有病怎么看？

　　7.是不是在任何医院看病都可以报销？

　　不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我市各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，各地医保局网站、微信公众号等进行查询。

　　8.城乡居民参保人员应该如何就诊？

　　（1）城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

　　（2）因病情需转诊到上级医院治疗的，应按规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。

　　（3）没有办理转诊手续，直接到上级医院或市外就医的，将会降低报销比例。

　　9.异地就医如何报销？

　　（1）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到本市以外住院治疗的，应在参保地县区医保局办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡或医保电子凭证到异地就医，出院时凭社保卡或医保电子凭证直接结算，只需缴纳个人自付部分。

　　（2）未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到参保地县区医保局，按当地规定办理报销手续。

　　三、费用报多少？

　　10.农村低收入人口住院享受哪些基本医保普惠政策？

　　住院报销比例根据定点医疗机构级别分别确定，医院级别越高，报销比例越低。我市一级定点医疗机构（乡镇卫生院）报销比例为80%,二级定点医疗机构（县级医院）报销比例为70%，三级定点医疗机构报销比例为55%至60%。

　　11.农村低收入人口住院享受哪些医保倾斜照顾政策？

　　（1）经基本医保报销后，特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口个人自付超过2500元以上的部分，大病保险按照65%-85%的比例再次给予报销，与普通居民相比，起付线低2500元，报销比例高5个百分点。

　　（2）对于住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付部分，按照身份类别给予救助。特困人员（孤儿）救助比例100%，农村一、二类低保对象救助比例75%，农村三四类低保对象和返贫致贫人口救助比例70%，易返贫致贫人口、脱贫人口救助比例60%。

　　12.什么是政策范围内医疗费用？

　　《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

　　（1）“甲类目录”的费用；

　　（2）“乙类目录”费用的80%；

　　（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

　　13.不能享受医保报销政策的情形有哪些？

　　（1）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

　　（2）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

　　（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

　　（5）出国出境就医的；

　　（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

　　（7）按有关规定不予补偿的其他情形。

　　四、报销怎么办？

　　14.如何享受“一站式”即时结报？

　　农村低收入人口在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用，在下列情况下，基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，患者出院时只缴纳个人自付部分。

　　（1）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；

　　（2）办理了转诊和备案手续，并持社保卡或医保电子凭证在省域内就医住院治疗的。

　　15.纳入城乡居民基本医保的50种门诊慢特病有哪些？

　　Ⅰ类（8种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），播散性肺毛霉菌感染，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

　　Ⅱ类（18种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，分裂情感性障碍，偏执性精神病，双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，腰椎间盘突出，耐药性结核病，癫痫，甲亢，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

　　Ⅳ类（10种）：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病、黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

　　16. 如何办理门诊慢特病认定备案？

　　如果患有上述50种门诊慢特病，患者应经当地县级及以上医院确诊后，符合条件的，当地县区医保局应及时办理门诊慢特病认定备案；同时乡村两级医生、驻村干部应当对辖区内农村低收入人口进行摸排，对发现的慢特病患者，积极协助联系当地医保局办理门诊慢特病认定备案。

　　17.如何享受门诊慢特病报销政策？

　　已办理门诊慢特病认定备案的参保居民，可以享受如下报销政策：不设起付线，在年度限额内按照政策范围内费用的70%报销，超过年度限额的部分不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）年度累计限额为8万元、播散性肺毛霉菌感染为6万元、其他疾病为2万元；Ⅱ类苯丙酮尿症年度累计限额为1.4万元，其他疾病为1万元；Ⅲ类疾病年度累计限额为0.3万元；Ⅳ类疾病年度累计限额为0.2万元。

　　18.高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

　　卫健部门纳入慢病管理的高血压、糖尿病参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障。高血压用药年度报销限额为400元左右，糖尿病用药年度报销限额为800元左右，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为1200元左右。

　　19.医保电子凭证是什么？

　　甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后，参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药，无需再携带其他实体卡。

　　20.如何激活医保电子凭证？

　　方式一：登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定操作进行激活；

　　方式二：下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。