崆峒区基本医疗保险异地住院结算政策及流程告知书

尊敬的参保人员：

您好！您如需在跨省异地医保定点医疗机构普通住院，在符合平凉市医保相关规定的情况下，成功办理异地就医备案后，在已开通异地就医直接结算的定点医疗机构发生的住院医疗费用可直接结算。为了尽可能使您异地就医结算顺利，请仔细阅读下列结算政策及备案流程：

一、办理登记备案

（一）备案人员范围

参加基本医疗保险的下列人员，办理异地就医备案后，可以享受异地就医直接结算。

1.市外异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

2.临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员。

3.自行外出就医人员，包括未办理异地转诊手续和非急诊等原因自行前往市外就医人员。

（二）备案提供材料

1.异地安置退休人员需提供：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书）。

2.异地长期居住人员需提供：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

3.常驻异地工作人员需提供：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

4.临时外出人员需提供以下材料：

（1）医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

（2）定点医疗机构开具的转诊转院证明材料（转诊人员提供）。

5.自行外出人员需提供以下材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡。

6.异地急诊抢救人员视同已备案。

（三）备案方式方法

国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、甘肃政务服务网、甘肃政务网APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃医疗保障局微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

办理备案时可直接备案到就医地市州或直辖市，参保人员到海南、西藏、新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

（四）办理转诊手续

参保人员经转诊医疗机构检查会诊后不能明确诊断的疑难病症或因转诊医疗机构技术水平和医疗条件所限，确需转往异地就医的，入院前应在规定的定点医疗机构开具转诊转院证明材料办理转诊手续。

（五）备案时限、变更或终止

异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，备案6个月后参保地可设置变更或取消备案。

跨统筹区临时外出、自行外出就医人员备案后，有效期为6个月。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医医院转诊手续再次办理备案；参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明（如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料），参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。

二、异地就医结算

（一）如何就医

崆峒区参保人员按规定办理了异地就医备案手续后，可在备案的就医地选择已开通住院跨省异地直接结算的定点医疗机构就诊，持身份证、社保卡或医保电子凭证直接结算。             

（二）直接结算范围

崆峒区已开通异地就医住院直接结算的有：普通住院、无第三方责任外伤住院、急诊；急诊抢救后直接在同一医疗机构住院治疗的，入院前发生的急诊抢救费用应纳入住院费用一并结算（未纳入住院结算的，返回参保地按异地就医直接结算政策零星手工结算，不另设起付线）。

（三）异地就医直接结算待遇

跨省住院异地就医直接结算费用暂按项目付费方式结算，结算时执行就医地目录，参保地政策。具体政策如下：

1.报销比例。异地长期居住人员按市内对应级别医疗机构报销政策直接结算；临时外出人员报销比例较市内同级医疗机构降低 5 个百分点直接结算。自行外出人员（非急诊且未转诊的）报销比例较市内同级医疗机构降低 15个百分点直接结算。

2.参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，在异地就医出院结算前或自费结算后，能提供出院前获取的有效异地居住证明或工作证明等补齐相关备案材料后，就医费用按照其办理异地就医备案类别相对应的政策结算。未能按要求提供材料的降低20个百分点结算。

3.无第三方责任外伤住院。参保人员按规定填写《外伤无第三方责任承诺书》后，根据异地就医备案类型相对应政策结算。

4.参保人员返回参保地零星报销的，报销比例较市内同级医疗机构降低15个百分点。

三、申请手工报销

异地就医未直接结算的，应在办理出院手续后三个月内向参保地医保经办机构提交资料，特殊情况提供情况说明后，可适当延长期限，原则上不超过出院后一年时间。

本告知书内容由崆峒区医疗保障局负责解释。

平凉市崆峒区医疗保障局

                                                                                      2023年3月16日